LE CURE CHIRURGICHE

Se il trattamento medico aiuta il paziente a sopportare le conseguenze della cardiopatia, solo l'intervento chirurgico è in grado di correggerla e di ristabilire una circolazione normale.

Per quanto riguarda le modalità tecniche, gli interventi cardiochirurgici possono essere suddivisi in due gruppi: interventi a cuore chiuso e interventi a cuore aperto. Gli interventi a cuore chiuso non richiedono l'apertura del cuore e la sospensione della circolazione (macchina cuore-polmoni). Il cuore continua a svolgere la sua funzione durante l'intervento. Esempi di queste operazioni sono la legatura del dotto di Botallo pervio, l'intervento di coartazione aortica e gli interventi palliativi di Blalock-Taussig o di bendaggio dellšarteria polmonare. Gli interventi a cuore aperto, invece, richiedono che la funzione del cuore sia temporaneamente sospesa e venga sostituita dalla macchina cuore-polmone, che provvede alla circolazione extracorporea. La macchina cuore-polmone è una pompa che provvede a spingere il sangue in un ossigenatore che provvede ad ossigenarlo. Durante l'intervento è spesso necessario abbassare la temperatura del bambino, poichè ciò diminuisce il suo consumo di ossigeno. L'ipotermia ha lo scopo di proteggere il cervello, che è l'organo più sensibile alla carenza di ossigeno. Quando l'intervento è terminato la circolazione extracorporea viene sospesa ed il cuore riparte spontaneamente o con l'aiuto di una stimolazione elettrica.

Dopo l'operazione il bambino viene trasportato in una Unità di Terapia Intensiva nella quale è possibile assisterlo dal punto di vista respiratorio e monitorare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, l'elettrocardiogramma, l'introduzione di liquidi, la produzione di urine, l'attività respiratoria ecc. e somministrare i farmaci necessari. Il paziente non è in grado di alimentarsi e pertanto gli alimenti vengono somministrati per via endovenosa.

Dopo un periodo di terapia intensiva, la cui durata è variabile da uno a qualche giorno, il paziente recupera progressivamente una funzione respiratoria autonoma, la capacità di alimentarsi e ha sempre meno bisogno di monitoraggio e di farmaci. Pertanto viene trasferito in un reparto ordinario e, in generale, dopo 4 o 5 giorni è in grado di alzarsi e, in assenza di complicazioni, dopo 10 giorni può essere dimesso. La ripresa di un'attivitè completa avviene in qualche settimana.

Per quanto riguarda la capacità risolutiva della cardiopatia l'intervento può essere palliativo, correttivo o palliativo-definitivo. Non sempre è possibile, per le condizioni del paziente o per la complessità della cardiopatia, eseguire subito un intervento di correzione definitiva. In questi casi viene effettuato un intervento chirurgico cosidetto palliativo che non corregge la cardiopatia di base, ma ne mitiga le conseguenze circolatorie. In questo modo il bambino migliora dal punto di vista clinico, può crescere regolarmente e può arrivare senza rischi all'epoca in cui può essere fatta la correzione definitiva della cardiopatia. Il tipico intervento palliativo è quello che si effettua in molte cardiopatie che determinano cianosi (tetralogia di Fallot, atresia polmonare, ecc.), nelle quali il flusso polmonare è estremamente ridotto. La tecnica più comunemente utilizzata è quella di Blalock-Taussig che consiste nel creare una connessione tra l'arteria succlavia a l'arteria polmonare.

-Fig. 6.2
Intervento di Blalock-Taussig nella Tetralogia di Fallot. La freccia grande indica l'arteria succlavia destra che č stata collegata all'arteria polmonare destra-.


L'obiettivo di questo intervento (a cuore chiuso ed a basso rischio) è di aumentare il flusso di sangue ai polmoni e quindi di ridurre la cianosi. A distanza di alcuni mesi o alcuni anni dall'intervento palliativo potrà essere eseguita la correzione radicale della cardiopatia.

Ci sono invece delle situazioni in cui attualmente non è possibile, con un intervento chirurgico, ristabilire un'anatomia cardiaca normale. Si tratta di cardiopatie complesse come il ventricolo unico, l'atresia della tricuspide, ecc. In questi casi viene effettuato un intervento che non è in grado di ristabilire un'anatomia cardiaca regolare (e pertanto è un intervento palliativo), ma che è il massimo che la cardiochirurgia attuale può consentire e quindi viene denominato intervento palliativo-definitivo. Con questo tipo di intervento non si arriva ad una normalizzazione dell'anatomia, ma si ottiene una separazione delle circolazioni sistemica e polmonare, sempre con grande giovamento del paziente.

Il rischio connesso con gli interventi cardiochirurgici dipende da diversi fattori: il tipo di cardiopatia, l'età del bambino e le sue condizioni prima dell'intervento. Per questo motivo è impossibile quantificare esattamente il rischio di una specifica operazione. In generale gli interventi più semplici hanno un rischio intorno all'1-2%. Questa percentuale sale all'8-10% per gli interventi più complessi. Ovviamente l'indicazione all'intervento considera questo rischio e lo contrappone ai rischi e agli svantaggi di non effettuare l'intervento. La maggioranza dei bambini operati di cardiopatie congenite sarà in grado di svolgere un'attività fisica pari a quella dei loro coetanei.

A volte possono rimanere dei piccoli difetti residui che non richiedono alcun trattamento. Raramente alcuni pazienti hanno bisogno di un nuovo intervento per eliminare un difetto residuo importante. In pochissimi casi l'intervento chirurgico può portare a complicazioni che determinano un disturbo del ritmo e in alcuni di questi casi è necessario l'impianto di un pacemaker.

Un intervento ben riuscito risolve tutti i problemi connessi con la funzione del cuore, il bambino cresce e si sviluppa regolarmente e non ha disturbi. Ovviamente nei bambini che oltre alla cardiopatia presentano degli handicap mentali, la correzione della cardiopatia non modifica questi aspetti.

La cicatrice che deriva dall'intervento cardiochirurgico è piuttosto grande. Nella maggioranza delle operazioni a cuore aperto l'intervento è effettuato attraverso una incisione verticale dello sterno o sternotomia mediana. Dopo l'intervento lo sterno è suturato per mezzo di fili metallici. In altri casi l'operazione è eseguita attraverso una incisione laterale sul torace (toracotomia) che viene effettuata nello spazio tra due costole ed è meno visibile della cicatrice da sternotomia mediana. Nei primi tempi dopo l'operazione la cicatrice sternotomica è molto evidente, ma col tempo diventa più pallida e sottile e quindi molto meno visibile. Quando vengono operate delle ragazze in alcuni casi l'apertura del torace può essere fatta con una incisione orizzontale sotto le mammelle, che sarà ricoperta e resa invisibile dal seno.

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