Stenosi aortica

La stenosi aortica (fig.5.3) è il più delle volte a livello della valvola aortica, che è una struttura posta tra il ventricolo sinistro e l'aorta e consente al sangue di procedere dal ventricolo sinistro in aorta e non viceversa. Quando la valvola aortica è troppo piccola o malformata (stenosi valvolare aortica), a sua apertura non è sufficiente e lo spazio disponibile per il passaggio del sangue è ristretto. Il ventricolo sinistro allora, per espellere il sangue attraverso la strettoia, deve sviluppare una pressione di lavoro superiore al normale.

Normalmente il ventricolo sinistro e l'aorta lavorano alla stessa pressione. Quando c'è una stenosi, al momento della contrazione ventricolare si stabilisce una differenza di pressione tra ventricolo sinistro e l'aorta che si chiama gradiente di pressione e che è tanto più alto quanto più la stenosi è grave. Per esempio in una stenosi aortica grave, al momento della contrazione del ventricolo sinistro, potremo avere una pressione di 200 mmHg in ventricolo sinistro e di 100 mmHg in aorta.

In questo caso il gradiente sarà di 100 mmHg. In risposta a questo superlavoro il miocardio del ventricolo sinistro risponde come tutti i muscoli, cioè si ipertrofizza e più diventa ipertrofico, maggiore è la difficoltà con cui riceve il sangue dalle arterie coronarie.

Durante lo sforzo fisico la pressione nel ventricolo sinistro aumenta ancora di più e la richiesta di ossigeno da parte del miocardio pure. Per questi motivi i bambini con stenosi aortica grave possono avere un'insufficiente ossigenazione del miocardio (ischemia miocardica) che si manifesta con dolori toracici (angina pectoris). I bambini con stenosi aortica severa possono presentare anche episodi di perdita di coscienza (sincope) specie durante o dopo sforzo.

Fortunatamente la maggioranza delle stenosi valvolari aortiche non è grave e la progressione è lenta, per cui è necessario seguire periodicamente il bambino per controllare l'evoluzione della lesione e per stabilire la necessità di un trattamento. Per stenosi di entità media e severa è generalmente necessario limitare l'attività fisica ( dalla proibizione dell'attività agonistica alla limitazione di qualunque attività).

In alcuni casi la stenosi aortica è sottovalvolare dovuta alla presenza di strutture come membrane o protuberanze fibromuscolari che ostruiscono l'uscita del ventricolo sinistro. Molto raramente la stenosi aortica è sopravalvolare.

Una buona parte di stenosi valvolari aortiche può essere trattata senza l'intervento chirurgico mediante catetere a palloncino introdotto nell'arteria femorale (valvuloplastica aortica con palloncino). La percentuale di successo nei bambini è intorno all'80%, ma il risultato spesso non è così buono e persistente come nella valvuloplastica polmonare. Per questo, in un tempo successivo può essere necessario ricorrere alla chirurgia che interviene o semplicemente aprendo la valvola (valvulotomia chirurgica) o con un intervento di sostituzione valvolare della valvola stenotica con una valvola protesica o sostituendo la valvola aortica stenotica con la valvola polmonare dello stesso paziente e rimpiazzando la valvola polmonare con una protesi (intervento di Ross).

Le forme sottovalvolari e quelle sopravalvolari richiedono sempre un intervento chirurgico per rimuovere l'ostruzione sottovalvolare o per allargare l'aorta sopravalvolare.

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